Plano de saúde é obrigado a custear quimioterapia e outros tratamentos oncológicos

Saiba em quais situações o plano de saúde é obrigado a custear quimioterapia e outros tratamentos oncológicos.

É sabido que os tratamentos para câncer estão cada vez mais tecnológicos, e por sua vez, mais caros. Em função da constante atualização dos protocolos de tratamento contra a doença, e, principalmente, pelo alto preço das drogas utilizadas, é grande o percentual de negativas de fornecimento de tratamentos por parte das operadoras de planos de saúde.

São diversas as justificativas apresentadas no documento de negativa, tais como: ausência de previsão do medicamento requerido nas listagens/protocolos próprios do plano de saúde; ausência de previsão expressa no Rol da ANS; alegada possibilidade de utilização de medicamento diverso; ausência de registro na ANVISA; utilização do medicamento em condições diversas às previstas em bula (off label), entre outras.

Ocorre que, todas as justificativas de negativas apresentadas pelos planos de saúde são conhecidas pelos Tribunais de Justiça dos Estados brasileiros, julgadas ilegítimas. Assim, quando do recebimento da negativa formal, que deve, necessariamente, ser entregue ao segurado, se faz necessária análise da fundamentação da decisão administrativa.

Em muitos dos casos uma ação judicial se mostra indispensável na justa busca pelo tratamento, e consequentemente, restabelecimento da saúde e sobrevida do paciente. Por isso, ao receber uma negativa de tratamento, busque um profissional especializado e qualificado para a melhor tomada de decisão.

Deste modo, em resumo, o plano de saúde é obrigado a custear quimioterapia e outros tratamentos oncológicos.

Meu caso é urgente. Em quanto tempo terei acesso ao tratamento necessário?

Em situações urgentes, a justiça concede liminares logo no início do processo, determinando o custeio do tratamento ou do procedimento, visando proteger a saúde e a vida do paciente.

Em alguns casos, as decisões liminares são proferidas no mesmo dia em que a ação foi ajuizada, considerando a urgência de cada situação.

É importante, que os pacientes lesados busquem de forma ágil os seus direitos, no sentido de garantir a alegação de urgência do procedimento.

A negativa da seguradora de plano de saúde gerou apreensão e sofrimento emocional. Há a possibilidade de indenização por danos morais?

Sim. Os tribunais brasileiros têm entendido que a negativa de cobertura de tratamento pode ocasionar danos morais indenizáveis, tratando-se de ato ilícito que prejudica a esfera psicológica de pessoas que já estão fragilizadas em decorrência de uma doença.

Além disso, a condenação em danos morais ocorre também como uma punição às operadoras de planos de saúde, servindo como medida preventiva e educativa.

Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO ONCOLÓGICO - NEGATIVA SECURITÁRIA - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO. A negativa de tratamento médico indispensável à manutenção da vida do segurado acarreta a intensificação da situação de aflição psicológica vivida pelo paciente e, com isso, enseja reparação por danos morais.

(TJ-MG - AC: 10000211912217001 MG, Relator: Octávio de Almeida Neves, Data de Julgamento: 27/01/2022, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/02/2022)

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