Home Care: Direito do Paciente e Responsabilidade dos Planos de Saúde
- Tiago Adede y Castro
- 1 de abr. de 2024
- 4 min de leitura
Entenda em quais situações os planos de saúde são obrigados a custear home care aos seus beneficiários.
O Home Care, conhecido também como “internação domicilar”, consiste em uma série de atendimentos, terapias e equipamentos disponibilizados em ambiente domiciliar, de modo que o paciente, em sua casa, receba tratamento semelhante ao que seria disponibilizado em um estabelecimento hospitalar.
Esta modalidade de internação normalmente é requerida para pacientes com doenças incapacitantes ou degenerativas, e tem como finalidade possibilitar uma sobrevida digna ao paciente no seio familiar, com importantes reflexos em sua saúde mental, e prevenindo a ocorrência de infecções hospitalares, entre outros eventos prejudiciais.
A indicação do Home Care é feita pelo médico que assiste ao paciente, com a prescrição dos atendimentos multidisciplinares (fisioterapia e fonoaudiologia, por exemplo), terapias medicamentosas, equipamentos e mobiliário necessário. O médico assistente também indicará a necessidade de acompanhamento integral ou parcial de equipe de enfermagem, conforme sua avaliação técnica.
Os tribunais brasileiros entendem que os planos de saúde são obrigados a custear Home Care, em caráter excepcional, aos segurados que, comprovadamente, a partir de indicação médica, demandarem de cuidados de saúde que só possam ser realizados por profissionais com conhecimento técnico em saúde.
Devemos diferenciar, portanto, os cuidados que podem ser realizados por um cuidador, dos atendimentos que só podem ser realizados por profissionais da saúde, pessoas que possuem conhecimento e formação técnica para a realização de cuidados específicos de saúde.
Este é o principal ponto discutido em ações judiciais que tem como objeto a cobertura de home care por planos de saúde.
Quando o paciente demanda de cuidados básicos, tais como higiene e alimentação, por exemplo, atos que podem ser realizados por familiares ou cuidadores, a tendência é que o Poder Judiciário não condene os planos de saúde a custear o home care. Neste cenário, os cuidados básicos não consistem em um tratamento de saúde, mas de cuidados familiares, incompatíveis com o objeto do contrato de um plano de saúde.
No entanto, quando o paciente, em razão de seu quadro clínico, demandar de cuidados mais complexos, e que só possam ser realizados por profissional habilitado, tem-se a possibilidade de obter na justiça a cobertura do Home Care.
Nestes casos de maior complexidade, efetivamente, o Home Care consistirá em um conjunto de atendimentos, terapias e equipamentos voltados ao tratamento da saúde do paciente, o que está diretamente relacionado ao objeto do contrato de plano de saúde, atraindo a obrigatoriedade de custeio pelas operadoras.
Meu plano de saúde se negou a custear o home care, e agora?
Caso o plano de saúde se recuse a custear o Home Care, a ferramenta mais eficaz para a preservação dos direitos do consumidor é o processo judicial.
Por isso, listamos as principais atitudes que aproximam o segurado do sucesso na esfera judicial:
Obtenha o documento de negativa de cobertura: este documento é de entrega obrigatória ao paciente, pois nele consta a justificativa do indeferimento do pedido administrativo;
Outros documentos importantes são as receitas, prescrições e prontuários médicos. Chamamos essas declarações de documentos médicos. Nestes documentos o médico deve descrever o tratamento requerido, a urgência dessa entrega e laudar um histórico de saúde do paciente;
Exames também podem ser importantes, então junte os laudos que possam influenciar positivamente no julgamento da sua demanda. Vale lembrar que juiz é leigo em Medicina, então é importante que a informação seja "traduzida" em termos compreensíveis;
Tenha em mãos seus documentos pessoais como RG e CPF, assim como comprovantes de renda e residência. Havendo pedido de assistência judiciária gratuita, é importante juntar à petição documentos que comprovem os gastos mensais, como contas de luz, agua, aluguel e alimentação;
Por último, mas não menos importante, procure um advogado especialista em saúde.
Recomendamos que a petição inicial esteja acompanhada de uma documentação robusta, apta a convencer o julgador de que aquele paciente realmente necessita de Home Care.
Como deve ser o laudo médico para o processo judicial do Home Care?
Sem dúvidas, o laudo do médico assistente é um dos documentos mais importantes para uma ação judicial em que se busca o custeio do Home Care.
É possível afirmar que, sem a apresentação de um laudo detalhado, o sucesso na demanda judicial é praticamente impossível.
Por isso, no escritório, sempre elaboramos um documento chamado “Carta ao médico”, onde apresentamos ao profissional os quesitos a serem respondidos em seu laudo.
Deixamos claro que respeitamos a autoridade e a autonomia do médico em seus entendimentos e pareceres, de modo que a carta tem um caráter orientador, buscando responder aos pontos mais importantes para uma discussão judicial.
Para cada caso é necessário elaborar quesitos específicos, mas a título de exemplo, elencamos os seguintes:
CID da doença;
Relato do estado clínico do paciente e de tratamentos e comorbidades anteriores, com histórico do acometimento da doença;
Urgência da implementação de cuidados domiciliares profissionais em tempo integral, e riscos da falta do mesmo (a indicação da urgência é essencial para a obtenção de uma decisão liminar);
O paciente requer fornecimento do serviço de técnico de enfermagem 24 horas ao dia?;
Relato quanto a possibilidade de regressão da doença e prognóstico de melhora no quadro do paciente;
Recomendação detalhada dos cuidados necessários e frequência das terapias indicadas (fisioterapia, fonoaudiologia, etc);
Medicamentos utilizados no momento (incluindo antibióticos, se for o caso);
Relato sobre a via de alimentação e evacuação do paciente (paciente utiliza sonda de alimentação e vesical?);
Qual o grau de autonomia que o paciente possui?
Os cuidados que o paciente necessita dependem de profissional com conhecimento técnico (administração de medicação venosa, manuseio de sondas, etc) ou podem ser realizados por cuidador sem conhecimentos específicos?
Quais benefícios serão obtidos com referido tratamento? E quais seriam os prejuízos de uma internação hospitalar de longa duração?
Outras questões que porventura entender pertinentes ao entendimento das questões médicas discutidas, para melhor deslinde da causa.
O escritório Bianquin y Castro Advogados Associados é especializado em Direito da Saúde.
Atuamos sob o lema "Empatia e agilidade em defesa do paciente", com a missão de oferecer uma advocacia de excelência e especializada em Direito da Saúde.
Nosso objetivo é prestar atendimento ético e humanizado aos pacientes e famílias que passam por momentos difíceis em decorrência de doenças, sendo o porta-voz daqueles que, muitas vezes, tem seus direitos violados.
Através das plataformas digitais, atendemos em todo o território nacional, garantindo o acesso à saúde de nossos clientes de forma ágil e organizada.
Bianquin y Castro Advogados Associados
Advocacia Especializada em Direito da Saúde
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