Ceratocone - Plano de saúde deve cobrir cirurgias oftalmológicas?

São inúmeras as decisões dos Tribunais de Justiça que determinam a cobertura de cirurgias oftalmológicas à pacientes com ceratocone por parte de planos de saúde.

Em alguns casos, o tratamento recomendado é o procedimento cirúrgico denominado “Cross-Linking Corneano", tratamento comprovadamente eficaz no controle da progressão do ceratocone. Outro procedimento realizado, e que comumente tem a cobertura negada pelos planos de saúde, é a cirurgia de implante do Anel Intra-estromal, conhecido por Anel de Ferrara.

Assim como a cirurgia refrativa topoguiada, estes procedimentos oftalmológicos normalmente são negados em razão da ausência de previsão no rol da ANS, ou ainda, por constarem no rol com recomendações diversas a realidade do paciente (como idade e acuidade visual).

Ocorre que, estes argumentos não justificam a negativa de cobertura do procedimento, uma vez que estão indicados por médico assistente e tem a necessidade comprovada pro meio de exames. Neste caso, também é importante esclarecer, dentro do processo judicial, mediante apresentação de documentos médicos, que o tratamento indicado é a melhor alternativa terapêutica para o paciente, citando suas especificidades, trazendo histórico de tratamentos tentados.

Assim, o plano de saúde apenas pode estabelecer as moléstias a que oferece cobertura, não cabendo estabelecer os tratamentos prescritos, uma vez que essa incumbência é do profissional médico que assiste o paciente.

Meu caso é urgente. Em quanto tempo terei acesso ao tratamento necessário?

Em situações urgentes, a justiça concede liminares logo no início do processo, determinando o custeio do tratamento ou do procedimento, visando proteger a saúde e a vida do paciente.

Em alguns casos, as decisões liminares são proferidas no mesmo dia em que a ação foi ajuizada, considerando a urgência de cada situação.

É importante, que os pacientes lesados busquem de forma ágil os seus direitos, no sentido de garantir a alegação de urgência do procedimento.

A negativa da seguradora de plano de saúde gerou apreensão e sofrimento emocional. Há a possibilidade de indenização por danos morais?

Sim. Os tribunais brasileiros têm entendido que a negativa de cobertura de tratamento pode ocasionar danos morais indenizáveis, tratando-se de ato ilícito que prejudica a esfera psicológica de pessoas que já estão fragilizadas em decorrência de uma doença.

Além disso, a condenação em danos morais ocorre também como uma punição às operadoras de planos de saúde, servindo como medida preventiva e educativa.

Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. Problema ocular. Demora na realização do procedimento poderia causar a redução da visão do apelante. Aflição e angústia que extrapolam o descumprimento contratual. Conduta que agravou momento delicado da vida do autor. Indenização por danos morais devida. Recurso parcialmente provido.

(TJ-SP - APL: 00002574520158260472 SP 0000257-45.2015.8.26.0472, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 17/05/2017, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/05/2017)

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